نرحب بكم في عائلة ميديكلينيك ونود تبليغكم بأنه بتعبئة نموذج التسجيل هذا ، سيتم إدخال المعلومات الخاصة بكم في سجل صحي الكتروني موحد يمكننا من الوصول الى سجلاتكم من خلال مجموعة المستشفيات/ العيادات التابعة لنا في الإمارات العربية المتحدة
أنا، المريض الموقع أدناه، أطلب الحصول على الرعاية الصحية والعلاج من ميديكلينيك الشرق الأوسط أو لأي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة. وأوافق وأصرح بما يلي
موافقة عامة
بالتوقيع أدناه، أصرح لميديكلينيك الشرق الأوسط أو لأي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة وموظفيها بإجراء أية فحوصات واختبارات وإجراءات تشخيصية وتقديم أية أدوية أو علاج ضروري لتقييم صحتي والمحافظة عليها بفعالية ولتقييم وتشخيص ومعالجة مرضي أو الإصابات اللاحقة بي. أدرك بأنه من مسؤولية مقدمي الرعاية الصحية بيان أسباب أي فحص أو اختبار أو إجراء تشخيصي محدد وخيارات العلاج المتوفرة والمخاطر الشائعة والمنافع المتوقعة المرتبطة بهذه الخيارات ودورات العلاج البديلة
الإفصاح عن المعلومات الشخصية والطبية
أدرك بأن عنوان البريد الالكتروني الذي قدمته في نموذج التسجيل سيستخدم كوسيلة اتصال بيني وبين ميديكلينيك الشرق الأوسط أو لأي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة
عند تعبئة هذا النموذج، أصرح بموجبه للمستشفى بتقديم أية معلومات أيا كانت طبيعتها بخصوص علاجي في العيادة، بما في ذلك لكن دون حصر الأوضاع/الأمراض المصاحبة الحالية لشركة التأمين أو لأي طرف آخر مسؤول عن الدفع لأغراض تحديد حق الاستفادة وإجراء الدفع، وبالتالي تحمل المسؤولية عن التسوية المالية للفواتير الطبية الخاصة بي
يجوز لميديكلينيك الإفصاح عن اسمي وعنوان البريد الالكتروني الخاص بي وعما إذا كنت مريضا بحاجة لمعالجة طبية أو مريضا بحاجة للجراحة لأي طرف ثالث متعاقد معه خارج الإمارات العربية المتحدة لأغراض إجراء تحليل ضمان الجودة نيابة عن ميديكلينيك ويجوز لذلك الطرف الإفصاح عن هذه المعلومات إذا سمحت أي من القوانين المعمول بها أو المتطلبات التنظيمية في الولايات المتحدة الأمريكية بذلك أو تطلبت ذلك. سيتم تخزين هذه المعلومات و/أو معالجتها الكترونيا وفقا لقواعد وأنظمة الخصوصية ذات العلاقة في الإمارات العربية المتحدة
إن ميديكلينيك الشرق الأوسط أو أي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة ملزم بموجب الأنظمة الاتحادية بتقديم بعض البيانات/المعلومات المتعلقة بالمرضى وأوافق بموجبه على استخدام المعلومات الخاصة بي حسبما هو مطلوب قانونا
أقر أيضا بأن هذه الموافقة تخضع للقوانين والاختصاص القضائي لدولة الإمارات العربية المتحدة
تصريح بارسال تقرير الفحص الطبي
يمكن ارسال تقرير الفحص الطبي الروتيني الذي يطلبه المريض/ ولي الأمر بواسطة الهاتف أو البريد الالكتروني كتقرير غير مشفر على عنوان البريد الالكتروني المقدم من المريض والمسجل في نظام ميديكلينيك
الا أن التقرير لا يمكن ارساله حسبما ذكر آنفا الا بعد استيفاء الشروط التالية
على المريض/ ولي الأمر الذي يطلب التقرير أن يذكر بشكل صحيح عنوان البريد الالكتروني المسجل في نظام ميديكليني
على المريض/ ولي الأمر الاجابة بشكل صحيح على أي سؤالين من اسئلة الأمن التالية
أسم الام قبل الزواج
تاريخ ميلاد المريض
رقم هوية المريض
تفاصيل آخر زيارة للمريض
أؤكد بموجبه بأن عنوان البريد الالكتروني المقدم من قبلي في نموذج طلب التسجيل هو العنوان الصحيح وأنني الوحيد الذي يمكنه الدخول الى البريد الالكتروني الذي قدمته الى ميديكلينيك. وعليه، لا تتحمل ميديكلينيك أي التزام أو مسؤولية عن التحقق من عنوان البريد الالكتروني الذي قدمته والذي يمكن ارسال أية معلومات عليه من خلال تقارير الفحوص الطبية الغير مشفرة التي قد أطلبها
كما أوافق وأؤكد على أن ميديكلينيك لن تكون مسؤولة ولن تكون تحت أي التزام بخصوص أية تكاليف أو نتائج مترتبة على ارسال تقارير الفحوص الطبية الروتينية الغير مشفرة لي، أو لولي أمري، بناء على الاستفسار الهاتفي أو الطلب من خلال الهاتف أو بالبريد الالكتروني بعد التحقق من صحة اسئلة الأمن المذكورة آنفا
الممتلكات الثمينة
أقر بأن ميديكلينيك الشرق الأوسط أو أي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة غير مسؤول عن فقدان أو تلف أية أموال أو مجوهرات أو مستندات أو أية أشياء أخرى ذات قيمة
الموافقة المالية
يتوجب على العملاء ضمن الإطار الزمني المتوقع أثناء زيارة المستشفى أو الإقامة فيها تحمل المسؤولية الشخصية والوفاء بأي التزام مالي تجاه ميديكلينيك الشرق الأوسط أو أي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة بغض النظر عن طريقة ومصدر الدفع (أي: الدفع الذاتي أو شركة التأمين أو شركة الكفالة أو غيره). في الحالات التي يتم فيها تقديم رسوم تقديرية، يستخدم المبلغ المودع مقابل الرسوم المستحقة أو نسبة منها. يرجى العلم بأن الرسوم المتوقعة قد تختلف عن الحساب النهائي بالاعتماد على الخدمات الفعلية المقدمة.
وبالتالي، يتحمل العملاء المسؤولية عن تسوية الفرق في التكاليف. في الحالات التي لا تتم فيها الموافقة على تسوية تكلفة العلاج بموجب اتفاقية التأمين أو الكفالة أو من قبل الطرف المسؤول عن الدفع، يتوجب على العميل تحمل المسؤولية التامة وتسوية الحسابات
لقد قرأت وفهمت وأوافق على الشروط والأحكام المبينة أعلاه وأوافق على الالتزام بالمتطلبات المذكورة طيه تجاه ميديكلينيك الشرق الأوسط أو أي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة لقد قرأت التفاصيل المبينة في نموذج التسجيل الخاص بي/ بالمريض وأقر بأنها صحيحة